Formulaire de réclamation

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Informations sur le demandeur

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Province*

Code postal*

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Vous êtes*

Événement

Date*

Heure approximative*

Lieu*

No. du rapport de police (s'il y a lieu)

Description de l'événement*

Dommages ou blessures

Type de dommages*

Moral

Corporel

Matériel

Description des dommages ou blessures*

Valeur des dommages ou blessures*

S'il s'agit d'un véhicule

Marque

Modèle

Année

Couleur

No. de plaque d'immatriculation

Pièces à joindre

Photo(s) des dommages ou blessures, facture(s) et pièce(s) justificative(s)

Pieces jointes

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